王志军医生的科普号

个别患者，一眼行玻璃体切除手术或硅油或长效气体充填后保持面向下体位手术后数日，出现眼压升高，更令人不解的是对侧键眼也出现眼压升高。笔者也遇到过相同的情况，也有医生向笔者提及过这个问题。经过文献检索和在学术会议上与青光眼专家一起讨论这个问题，得到了很好的解答。这种情况下的眼压升高，机理与暗室俯卧试验是一样的。有些病人可能是尚未确诊的闭角型青光眼患者，在一定时间段保持面向下体位是俯卧位，睫状体前移或水肿，均可引起房角的闭塞导致眼压升高。遇到这种情况，如果排除激素点眼过频繁或充填过量引起的眼压升高，可静脉或口服高渗性脱水剂外，可做一下UBM检查，如果是房角确实变窄明显甚至闭塞，应该给以缩瞳剂或调整病人的面向下体位的保持姿势，可让病人保持一定时间的坐位或立位面向下体位，以缓解过分的俯卧位面向下的体位保持。

还记得早在上世纪90年代初，一位德国著名的玻璃体视网膜专家在北京做学术演讲。他的观点是，超过50岁的需要行玻璃体视网膜手术的复杂眼底病患者，即使晶体仅有轻度混浊也要去除晶状体。当时有些不理解，但这近20年来，我们从当时不太理解，到现在我们也者这样做了。理由比较简单，一旦行玻璃体切除，特别是需要眼内充填（不论是长效气体还是硅油），这种眼内环境的改变，晶体混浊的发生和发展都是比自然混浊的时间和发展速度要早和快得多。甚至一些晶体原本透明的年轻患者，术后白内障的率也相当高，快者取出硅油数月就发生白内障，长效气体充填者也可出现不可逆转的气性白内障，这是很尴尬的一件事，事先如果解释工作不到位的话还可能出现纠纷。更有糟糕的是在当今，即使解释工作做得比较到位，回过头来借此寻事者也有。近期发生在笔者和另外几位同事的类似事件，促使我想写此文，写给我们的医师同行，也给我们的患者朋友。 我们把眼睛比作一部高级照相机是非常恰当的，当眼底出现问题时，就好比我们过去用的照相机胶卷出现问题，所不同的是眼睛的胶卷，也就是我们的视网膜是无法更换的，以视网膜脱离为例，唯有手术使其复位方可谈功能的恢复，且多数是部分恢复。晶体，相当我们的照相机的一个镜头，是可以更换的，大家通常听说的白内障手术，就相当于我们修理照相机镜头，人工晶体就像我们更换照相机镜头一样。但是，一旦眼底情况复杂，比如视网膜脱离时间较久，视网膜发生增生性改变，视网膜增厚短缩，手术就必须行视网膜切开切除进行松解，这种情况通常是指前部增生性玻璃体视网膜病变，其他情况多见的就是复杂的晚期增生性糖尿病视网膜病变及开放性眼外伤。这类手术的中心和手术的重点就是确保眼内操作到位，保证手术质量，以便手术成功。如果不牺牲晶体，手术医师就难以完成一些眼内的必要操作，视网膜不能复位就意味着手术不能成功。牺牲晶体换来眼底手术的成功，是件丢卒保车的事，眼底手术成功后视验光结果而定二期人工晶体植入是非常明智的选择。因此，眼科同行术前解释和详细记录，让病人签字非常重要，以让善者得以善果，也可防止小人有莫测之心。对于我们的患者，应相信为你医治的医生，他们在术前的决定是基于病情的考虑而做出的。眼底手术的另外一个特点是，常常在手术中会发现手术前难以预料到的问题，要去除晶体是根据手术发现的复杂情况而决定。局麻手术遇到临时要去除晶体的情况，最好交代病情，病人签字，有家属也应告诉之，切勿嫌烦。

眼底手术封闭视网膜裂孔，在激光光凝视网膜裂孔周围视网膜后，必须是在气体或硅油这样具有一定表面张力的物质充填方能过渡到光凝斑形成可靠的永久性瘢痕性黏连，否则，水会进入到视网膜下，将光凝后的视网膜与色素上皮层重新分离，手术不能成功。不论充填长效气体还是硅油，都会遇到眼压升高的情况，硅油充填者遇到这种情况的机会更多一些。综合起来看，眼压升高的原因有以下几种可能：1.硅油充填过多，真正是因为硅油充填过多引起的眼压高，现在比较少见。早年因担心充填不足，特别是针对下方视网膜裂孔，强调充分充填以保证手术成功率的时候，会出现这种情况。2.患者的体位保持不正确，这种情况引起的术后眼压升高占多数。一方面是患者的依从性差，夜间熟睡后翻身为仰卧位。二是干脆没理会医生的交待，或是颈椎病等难以坚持。还有一种情况是我们医生交待得不确切，“回去趴好”，经常听到下级医师这样交待病人。查房时确实见病人俯卧位趴在床上，但是下巴垫在枕头上，实则和坐位没两样。3.硅油瞳孔阻滞，这种情况比较常见，一些复杂病例即使有Ando氏切口也照样眼压升高。间接镜下可见到下方的油液面，对症处理，加强面向下体位，无效者可能是渗出物阻塞Ando切口。可尝试在裂隙灯下由经验丰富的医生做下方角膜缘穿刺，经过Ando口抽出后方内下方的水泡，以其重新形成前后房压力的平衡。4.硅油进入并充满前房，这种情况需要前房形成术，在前面讲过，最好是粘弹剂换出硅油，平衡液再换出粘弹剂，操作过程维持好前房压力，否则硅油立即会再出现。5.眼压的调节机制，一些长时间视网膜脱落的患者，经历了一个相对较长时间的低眼压过程，房水代偿性分泌增加，一旦手术恢复眼压，这种房水分泌过度会经过一个过程才能回落。6.激素类眼液点得过频或时间过长，出现激素性青光眼。7.患者原本是青光眼患者。

玻璃体手术治疗孔源性视网膜脱离已经成为很普通的事情了，但一些技巧掌握不好的话还是影响手术质量。内路手术放出视网膜下液，通常是“下压上挤”法，也就是重水充至孔后缘再气液交换，利用重水的比重比水高的重力作用将孔水平以下的视网膜下液压到孔后缘以上，上边的视网膜下液再利用气体从视网膜裂孔挤出来，期间笛形针是放置在视网膜裂孔处的。一些小技巧可帮你将视网膜下液放“干净”，否则激光光凝时无光凝反应，气液交换时视网膜下液兜出现。1：注入重水时，应保持孔高位，否则视网膜下液会被驱向对侧周边视网膜下。2：孔周的玻璃体皮质要处理干净，孔盖上的玻璃体皮质如果切除不干净，可将孔盖一并切除，否则玻璃体皮质会堵塞笛形针开口，影响吸出视网膜下液。3：如果晶体周边已有混浊，影响后部操作，可去除晶体，保留晶体前或后囊膜。 内路手术尽量做到不用或严格控制使用透巩膜冷凝技术的使用。激光光凝不存在色素上皮细胞脱失的问题，但冷凝后色素上皮细胞脱失是不可避免的。硅油填充也好，长效气体填充也好，手术不成功的病例可以看到色素细胞的大量播散和由此引发的增生性改变；手术成功的病例黄斑前膜出现的机会也比较高。使用冷凝技术的理由，无非是1：光凝反应不好，2：裂孔过靠周边，看不清。光凝反应不好，原因前边已经说过；至于裂孔靠周边看不清，建议使用广角镜，必要时压迫巩膜。有些透镜是容许术者在显微镜照明下一手顶压巩膜，另外一只手持激光头光凝，解决这个问题比较容易。

2012年7月19-21日在内蒙古锡林浩特市举行的第十八届全国眼外伤学术会议上，中华医学会眼科分会眼外伤专业学组组长，北京大学眼科中心的马志中教授再一次以多年来眼外伤救治经验和大量的事实对严重眼外伤眼的摘除指征做出了理念上的更新性的演讲，他的观念获得与会代表的广泛接受和赞同。把外伤眼的摘除指征，由手术前检查性评估转变为在探查性手术中确定，将会使相当数量的眼外伤患者受益。 作者本人，曾跟随马志中教授从事眼外伤救治工作多年，多年前这一理念已经成为本人在眼外伤救治工作中的指导方针，也在不同的场合和继续教育项目中对这一理念进行宣传。近6-7年来，对于严重开放性外伤眼已经彻底放弃依据手术前的检查结果做出摘除或内容物剜除+羟基磷灰石义眼台植入决定的做法。2011年8月5日，在内蒙古包头市举行的华北五省市及东北亚眼科学术会议期间，救治的眼外伤患者邱先生，就是这一理念和这一理念推广的最具代表性的受益者之一。车祸致他开放性颅脑及左眼开放性外伤并昏迷送院救治，貌似完好无损的右眼险些让一线医生做出摘除左眼的决定，正是这种理念宣传推广至基层，才使得邱先生的左眼得以最终矫正0.4的视力，而右眼视神经损伤至今无光感。一个27岁的强劳力，就在一念之差下险沦为......。严重外伤，视力无光感原先一度被认为是外伤眼摘除的指征，到今天，相当数量的外伤后无光感眼经过手术治疗保留眼球并出现视力已经不再是存在争论的事实。 本次全国性的眼外伤会议上，马志中教授的再次对这一理念的演讲，其意义已经远不再是唤起眼外伤学术界的接受和达成共识，而是呼吁同行们去执行、宣传和推广这一理念，以便让更多的那些过去被冤枉而摘除伤眼的患者的悲剧不再重演，将这些眼球从“盲神”手中夺回。 一些年资较高的从事眼外伤的同行认为，本届眼外伤学会应该正式确立和推广这一理念，这是本届眼外伤学术会议的一个亮点。

对于眼科医生来讲，一个手术经过很顺利的玻璃体视网膜手术，术后发现硅油进入前房，是件非常闹心的事。硅油进入前房，少者为前房内或大或小的硅油球，多者为满前房，眼压也不同程度升高。对其处理也非易，往往是放出多少，再出来多少；不放不行，再放又怕后房硅油充填不足。的确闹心，结合自己的经验谈一下其原因和处理方法。 原因之一，手术结束时前后方压力不平衡。主要是联合手术，白内障人工晶体植入后的患者，存在前房压力偏低的情况，一旦病人熟睡后翻身为面向上，硅油极易进入前房，这是术后第一天发生硅油进入前房最多的一个原因。原因之二，后房硅油填充压偏高，这是另外一个导致硅油进入前房的原因，包括两方面的意思，1）的确是硅油注入量偏多；2）是有术后活动性出血，特别是PDR患者，继发性后房压力升高导致。原因之三，患者的依从性差，无法落实意思所交代的体位保持。 注意点：联合手术，密闭白内障手术切口，保持正常前房深度至关重要。气液交换时前房内进入气体者，充填硅油的结果是硅油极易进入前房。所以，最好是将前房的气体置换出来（不容易）再注硅油。以上做得都好者，一旦有术后硅油进入前房，除询问病人的体位保持情况外，一定要了解病人的血压，并检查眼底，看硅油后有无出血包。 前房内硅油的处理：硅油球，如果不影响瞳孔和眼压，可以放置观察，也可以选择在2-3个月取出硅油时一并处理。硅油量较多时，选择上手术台，先粘弹剂置换硅油，再BSS置换粘弹剂。整个操作过程必须保证前房内压力的存在，否则后房的硅油会随时溢出。 小经验，愿患者受益，与同行交流。

玻璃体切除手术后，有些病人需接受眼内充填长效气体或硅油来帮助视网膜复位，术后需要保持特殊的体位。常听眼科同行以及就诊病人都在讲“爬”得如何如何。其实，这种手术后的体位，称之为“爬”的体位是不够正确和全面的。黄金体位是保持术眼位于面向下时的垂直轴位，即患者的脸部与地面平行。这个体位主要有两方面的意义，一是充分利用重填物的表面张力、浮力和重填作用力顶压其后的视网膜，帮助视网膜复位；二是避免充填物对眼球前部的晶体、房角的顶压，防止出现眼压升高和晶状体的损伤而出现白内障。所以，面向上的眼球垂直轴位是要绝对要避免的。 在本单位和院外查房时，经常看到的一幕是病人的下颌放在枕头上，保持“爬”的体位。病人告诉说医生交代“回病后房爬好”。的确，手术结束时经常听到年轻医生交代病人“回病房后要爬好”。这是个习惯性口头语，眼科同行也经常这样说。其实这个体位时眼轴处于水平轴位，对于黄斑手术的病人来说，并不是最佳状态，应该是额部放在枕头上，可爬位，也可坐位，俗称脸向下即可。对于上方视网膜裂孔的患者来说，适当保持坐位或侧卧交替，是可以的，病人确实会减少很多痛苦，但一定要在医生的指导下进行，防治眼压升高、晶体损伤或硅油进入前房。 因此，提醒我们医生，在交代病人术后体位时应尽可能完整，仅“回病房后爬好”一句话是不够完整的。

患者：检查及化验：2012年7月份做过视网膜造影，糖网增生期。治疗情况：血糖控制用药，苦瓜素，注射用腺苷钴胺病史：今年60岁，13年糖尿病。激光治疗患者：有新资料上传患者：糖尿病视网膜病变激光治疗视力能不能有所提高，要多少钱，北京中日友好医院眼科王志军：造影检查可以看到明确的视网膜无血管灌注区，请尽快接受激光光凝治疗。患者：打激光光凝治疗后，视力能提高吗？对之前的视力有没有影响，风险大不大，有没有药物治疗办法？北京中日友好医院眼科王志军：激光治疗后视力保证在现有水平就算成功，提高一点大家都高兴，下降一点也一定要接受。因为糖尿病视网膜病变最有效的治疗的方法是激光，如果不治疗，结果是失明。

患者：检查及化验：眼底出血糖网病变治疗情况：吃过复方血栓胶囊、独一味、卵磷脂络合碘片，没有手术病史：糖尿病已有20年了想咨询一下吃药物可以控制吗？如果手术的话，可以维持几年，需要多少费用？北京中日友好医院眼科王志军：糖尿病视网膜病变最有效的治疗是激光，如果造影检查提示需要激光治疗，就一定要配合医生完成本项治疗。如果玻璃体出血，错过次机会，一定要尽早接受手术治疗。目前，没有能够治疗糖尿病视网膜病变的药物，不论中药还是西药，仅作为辅助治疗。患者：非常感谢王主任的指导，考虑一下及时治疗

可能多数医生都面临这样一个问题，“医生，今天我们出院了，谢谢您。我们出院后忌什么口？”。说实在的，“忌口”经常听说，但我真不知道就手术后该忌什么口。从西医角度来讲，如果是糖尿病患者，控制饮食，接受内分泌科和营养科医生的指导就足矣。其他病人就手眼科术后的恢复来忌口是不值得的，也没用科学依据可循的。